各種届出ダウンロード　　

各種届出用紙、記入例となります。

届出用紙		ダウンロード
資 格 取 得	●資格取得届	資格取得届（Excel）(130KB)
		資格取得届（PDF）(1.39MB)
	●扶養理由書（成人された方を扶養として加入する場合のみ）	PDFファイル(28KB)
	●雇用契約書（パート従業員として加入する場合のみ）	PDFファイル(49KB)
資 格 喪 失	●資格喪失届	資格喪失届（Excel）(30.4KB)
		資格喪失届（PDF）(566KB)
	●被保険者証紛失・回収不能届（喪失される方が保険証を返却できない場合のみ）	PDFファイル(61KB)
変 更	●被保険者申請事項変更届	申請事項変更届（Excel）(66.5KB)
		申請事項変更届（PDF）(619KB)
紛 失	●再交付申請書	PDFファイル(193KB)
学 遠	●学・遠隔地申請書	PDFファイル(127KB)
免 除	●産前産後期間に係る保険料軽減措置届出書	PDFファイル(2.1MB)

保険給付申請用紙	ダウンロード
●国民健康保険 高額療養費支給申請書、記入例	PDFファイル(323KB)
●国民健康保険 限度額適用認定申請書、記入例	PDFファイル(1.04MB)
●特定疾病療養受領証交付申請書	PDFファイル(241KB)
●療養費支給申請書・記入例	PDFファイル(1.08MB)
●出産育児一時金支給申請書（差額分・直接支払制度を利用しない場合）	PDFファイル(1.22MB)
●葬祭費・死亡見舞金支給申請書	PDFファイル(317KB)
●特定健診補助金申請書（特定健診受診券を利用しなかった場合のみ）	PDFファイル(1.01MB)

第三者行為疾病届　記入例	ダウンロード
01-1　疾病届・おもて（記入例）	PDFファイル(134KB)
01-2　疾病届・うら（記入例）	PDFファイル(152KB)
02　事故発生状況報告書（記入例）	PDFファイル(136KB)
03　念書兼同意書（国保）（記入例）	PDFファイル(130KB)
04　同意書（第15条）書（記入例）	PDFファイル(126KB)
05　誓約書（国保用）（記入例）	PDFファイル(107KB)
05　誓約書（傷害事件用）（記入例）	PDFファイル(84KB)
05　誓約書（動物占有者用）（記入例）	PDFファイル(83KB)

第三者行為疾病届一式	ダウンロード
②傷病届・うら	PDFファイル(130KB)
②傷病届・おもて	PDFファイル(147KB)
⑤事件発生状況報告書（犬咬傷用）	PDFファイル(70KB)
⑤事件発生状況報告書（傷害事件用）	PDFファイル(69KB)
⑤事件発生状況報告書	PDFファイル(109KB)
⑥人身事故証明書入手不能理由書（両面印刷）事故証明書が「物件」の場合	PDFファイル(160KB)
⑦念書兼同意書（国保）	PDFファイル(111KB)
⑧同意書（第15条）	PDFファイル(105KB)
⑨誓約書（国保用）	PDFファイル(105KB)
⑨誓約書（傷害事件用）	PDFファイル(81KB)
⑨誓約書（動物占有者用）	PDFファイル(82KB)