福岡県薬剤師国民健康保険組合

〒812-0018 福岡県福岡市博多区住吉2丁目20−15
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各種届出ダウンロード

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各種届出用紙、記入例、医療機関リストとなります。

届出用紙 ダウンロード



●資格取得届、記入例 PDFファイル(792KB)
●扶養理由書(成人された方を扶養として加入する場合のみ) PDFファイル(28KB)
●雇用契約書(パート従業員として加入する場合のみ) PDFファイル(49KB)



●資格喪失届、記入例 PDFファイル(633KB)
●被保険者証紛失・回収不能届(喪失される方が保険証を返却できない場合のみ) PDFファイル(61KB)

●被保険者申請事項変更届、記入例 PDFファイル(388KB)

●再交付申請書、記入例 PDFファイル(193KB)

●学・遠隔地申請書 PDFファイル(108KB)

保険給付申請用紙 ダウンロード
●国民健康保険 高額療養費支給申請書、記入例 PDFファイル(241KB)
●国民健康保険 限度額適用認定申請書、記入例 PDFファイル(174KB)
●特定疾病療養受領証交付申請書 PDFファイル(241KB)
●療養費支給申請書、記入例 PDFファイル(185KB)
●出産育児一時金支給申請書(差額分・直接支払制度を利用しない場合) PDFファイル(166KB)
●葬祭費・死亡見舞金支給申請書 PDFファイル(53KB)
●特定健診補助金申請書(特定健診受診券を利用しなかった場合のみ) PDFファイル(180KB)

第三者行為疾病届 記入例 ダウンロード
01-1 疾病届・おもて(記入例) PDFファイル(134KB)
01-2 疾病届・うら(記入例) PDFファイル(152KB)
02 事故発生状況報告書(記入例) PDFファイル(136KB)
03 念書兼同意書(国保)(記入例) PDFファイル(130KB)
04 同意書(第15条)書(記入例) PDFファイル(126KB)
05 誓約書(国保用)(記入例) PDFファイル(107KB)
05 誓約書(傷害事件用)(記入例) PDFファイル(84KB)
05 誓約書(動物占有者用)(記入例) PDFファイル(83KB)

第三者行為疾病届一式 ダウンロード
②傷病届・うら PDFファイル(130KB)
②傷病届・おもて PDFファイル(147KB)
⑤事件発生状況報告書(犬咬傷用) PDFファイル(70KB)
⑤事件発生状況報告書(傷害事件用) PDFファイル(69KB)
⑤事件発生状況報告書 PDFファイル(109KB)
⑥人身事故証明書入手不能理由書(両面印刷)事故証明書が「物件」の場合 PDFファイル(160KB)
⑦念書兼同意書(国保) PDFファイル(111KB)
⑧同意書(第15条) PDFファイル(105KB)
⑨誓約書(国保用) PDFファイル(105KB)
⑨誓約書(傷害事件用) PDFファイル(81KB)
⑨誓約書(動物占有者用) PDFファイル(82KB)